A resposta curta: em regra, não. Entenda a tese do rol exemplificativo e quando a negativa é ilegal.
É a dúvida que mais chega ao escritório: o médico prescreveu um tratamento, o plano negou alegando que o procedimento "não está no rol da ANS". Essa negativa é legal? Na maioria das vezes, não.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lista os eventos em saúde que todo plano de saúde deve cobrir. Durante anos, operadoras o trataram como uma lista fechada: "o que não está na lista, não é coberto".
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1.199, fixou que o rol da ANS é exemplificativo — se o tratamento prescrito pelo médico é comprovadamente eficaz para o caso e não existe alternativa eficaz dentro do rol, a operadora deve cobri-lo. A Lei 14.454/2022 seguiu o mesmo espírito: o rol é taxativo apenas quando houver comprovadamente tratamento mais eficaz disponível no próprio rol — ônus que a operadora precisa demonstrar.
Primeiro, documente: exija a negativa por escrito, com protocolo e justificativa técnica (a RN 623/2024 obriga a operadora a fornecer isso). Guarde a receita médica, exames e o contrato do plano. Com esses documentos em mãos, a ação judicial pede tutela de urgência — em casos de risco à saúde, liminares têm sido deferidas em dias, às vezes horas, determinando que a operadora autorize o tratamento imediatamente, sob multa.
Se você está enfrentando uma negativa agora, fale comigo antes de aceitar o "não" da operadora: veja como funciona a ação contra planos de saúde.